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Développement de la prescription de thérapeutiques non médicamenteuses validées: un rapport étonnant !

09/06/2011

Un rapport d’orientation vient d’être mis en ligne sur le site de la HAS depuis le 7 juin. Il faut souligner les quelques propositions intéressantes qui émanent de celui-ci, mais c’est avec étonnement qu’on peut lire certains argumentaires. On peut être étonné de re-découvrir qu’il y existe d’autres thérapies que les médicaments, que beaucoup de choses de jouent lors d’une consultation, et qu’un simple conseils est peu entendu par le patient. (rapport complet , synthèse ici)

 L’objectif de ce rapport : « développement de la prescription de thérapeutiques nécessitant une participation active du patient en interaction ou non avec un professionnel spécialisé et faisant l’objet de recommandations de bonnes pratiques dont la validité est reconnue en France regroupant les règles hygiéno-diététiques, les traitements psychologiques, les thérapeutiques physiques »

 Pour favoriser une telle évolution du système de santé, des voies d’amélioration ont été identifiées. Elles s’organisent autour de quatre axes :

1. améliorer le cadre économique et organisationnel ;

2. améliorer l’information des professionnels de santé et des patients sur les thérapeutiques non médicamenteuses ;

3. améliorer l’adhésion des professionnels de santé aux recommandations sur les thérapeutiques non médicamenteuses ;

4. améliorer l’accès à l’offre en matière de thérapeutiques non médicamenteuses

 On peut lire : « D’autre part, l’analyse menée dans ce rapport ne conduit pas à identifier les moyens permettant de favoriser l’acceptabilité par les patients des prescriptions qui leur sont adressées et leur observance. Les freins individuels que rencontrent les patients dans le suivi de ces thérapeutiques sont identifiés dans la mesure où ils sont perçus par les médecins et constituent un facteur de renoncement à la prescription. Néanmoins l’analyse des obstacles psychologiques, cognitifs et culturels au suivi par les patients des thérapeutiques non médicamenteuses doit faire l’objet d’une évaluation à part entière compte tenu de son étendue, de sa complexité et des enjeux importants qu’elle soulève. » La recherche est très développée dans ce domaine, pourquoi ne pas dépasser le simple constat.

 A la vue de l’ensemble des experts ayant travaillé sur ce rapport, on peut être étonné de lire : « Aucune étude portant spécifiquement sur les freins à la prescription de thérapeutiques non médicamenteuses n’a été identifiée par la recherche documentaire dans les publications françaises et internationales. Le manque d’études sur les conditions de développement de la prescription de thérapeutiques non médicamenteuses constitue une difficulté et révèle, dans le même temps, la nécessité qu’il y a à amorcer une réflexion sur le sujet. »

Quid des revues comme Patient Education and Counselling, Health Education and Research, Annals of Behavioral Medicine… des revues internationales qui existent depuis plusieurs années et qui publient des essais randomisés contrôlés sur la formation des médecins, la motivation au changement de comportement….

 « Les revues Cochrane sur ces thérapeutiques et la revue de l’Afssaps réalisée en 2005 sur l’efficacité des mesures nutritionnelles dans la prise en charge du patient dyslipidémique ont en effet permis d’observer que les études disponibles comprenaient : un nombre de sujets inclus insuffisant au regard de l’efficacité attendue du traitement évalué; une durée de suivi insuffisante, une évaluation réalisée sur des critères d’efficacité intermédiaires (la morbimortalité et la qualité de vie étant rarement observées), un nombre important de perdus de vue, une absence de double aveugle (les thérapeutiques non médicamenteuses étant essentiellement participatives), une absence de réel groupe contrôle (des modifications de régime alimentaire et d’autres. ». Il est encore une fois étonnant que les auteurs n’abordent pas les revues systématiques cochrane sur l’exercice physique et d’autres revues méthodologiques sur les essais cliniques dans le domaine de l’exercice physique. A ce titre, comment réaliser un essai en double aveugle, sur de l’AP ou une psychothérapie ?

 « Tant qu’il ne sera pas possible de déterminer de façon robuste quel est le différentiel d’efficacité entre chacune des thérapeutiques non médicamenteuses et leurs comparateurs, il est inenvisageable de mesurer les ratios coût/efficacité qui leur sont associés. » J’ai déjà souligné dans un article, des études sur le coût efficacité sur l’AP. De plus de nombreuses méta-analyses donnent un niveau de preuve A à l’exercice physique sans que pour autant les prises en charges évoluent.

 Pour conclure, ce rapport ouvre une porte aux thérapies non médicamenteuses, mais la HAS et surtout les patients gagneraient à ouvrir leurs groupes de réflexions à des spécialistes de la psychologie de la santé, de l’exercice et de la nutrition, des praticiens hospitaliers habitués à mener des essais cliniques et des professionnels de l’AP formés spécifiquement à encadrer des sujets malades chroniques.

Propositions de révisions:

Eviter les écueils simplistes « je prescris, vous agissez ».

Sortir du modèle médecin généraliste seul prescrivant et décidant pour développer les prises en charge pluridisciplinaires.

Utiliser le terme Activités Physiques Adaptées, pour décrire une activité physique réalisée à des fins de santé et penser les avantages financiers pour les professionnels et les patients.

Lever des fonds afin de développer des recherches cliniques sur le couplage TCC, APA en prévention primaire, secondaire et tertiaire.

Développer les fonds pour construire des instances réellement indépendantes d’évaluation des thérapeutiques (médicamenteuses et non médicamenteuses) comme le centre Cochrane français.

Bibliographie illustrative :
Hind, D., Scott, E.J., Copeland, R.J., Breckon, J.D., Crank, H., Walters, S.J., Brazier, J.E., Nicholl, J., Cooper, C. and Goyder, E. (2010) A randomised controlled trial and cost-effectiveness evaluation of ‘booster’ interventions to sustain increases in physical activity in middle-aged adults in deprived urban neighbourhoods. BMC Public Health,10(3).
 Hutchison, A., Breckon, J. D. and Johnston, L. H. (2008) Physical activity behaviour change interventions based on the transtheoretical model: A systematic review. Health Behaviour Research, July 2008.
 Beaulac, J., Carlson, A., & Boyd, R. J. (2011). Counseling on physical activity to promote mental health, 57(4), 399-401.
Breckon, J. D., Johnston, L. H., & Hutchison, A. (2008). Physical activity counseling content and competency: a systematic review. Journal of Physical Activity & Health, 5(3), 398-417.
Conn, V. S., Hafdahl, A. R., Brown, S. A., & Brown, L. M. (2008). Meta-analysis of patient education interventions to increase physical activity among chronically ill adults. Patient Education and Counseling, 70(2), 157-172. doi:10.1016/j.pec.2007.10.004
Peterson, J. A. (2007). Get moving! Physical activity counseling in primary care. Journal of the American Academy of Nurse Practitioners, 19(7), 349-357. doi:10.1111/j.1745-7599.2007.00239.x
Ussher, M. H., Taylor, A., & Faulkner, Guy. (2008). Exercise interventions for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews (Online), (4). Consulté de http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18843632
6 commentaires leave one →
  1. 27/06/2012 11:05

    Bonjour Paquito,

    Je partage ton regard sur le manque d’investigation dans le domaine de l’activité physique…
    C’est pourtant faire du bon sens que d’allier exercice physique et pratique non médicamenteuse. En fait non, puisque les médecins préfèrent prescire des médicaments plutot que des séances d’activité physique…ou je me risque physiothérapeutique

  2. robinnash permalink
    19/06/2011 4:55

    bibliographie actualisée :
    Pahor M. Consideration of Insurance Reimbursement for Physical Activity and Exercise Programs for Patients With Diabetes. JAMA: The Journal of the American Medical Association. 2011;305(17):1808.

    Babazono A, Kuwabara K, Hagiihara A, Nagano J, Ishihara R. Do Interventions to Prevent Lifestyle-Related Diseases Reduce Healthcare Expenditures? A Randomized Controlled Clinical Trial. Journal of Epidemiology. 2011;(0):1012010203.

    Wu S, Cohen D, Shi Y, Pearson M, Sturm R. Economic Analysis of Physical Activity Interventions. American Journal of Preventive Medicine. 2011;40(2):149–58.

    Roux L, Pratt M, Tengs TO, Yore MM, Yanagawa TL, Van Den Bos J, et al. Cost effectiveness of community-based physical activity interventions. American journal of preventive medicine. 2008;35(6):578–88.

    Engbert K, Weber M. The effects of therapeutic climbing in patients with chronic low back pain: a randomized controlled study. Spine. 2011 mai 15;36(11):842-9.

    le premier article cité (JAMA) fut publié en MAI 2011, le rapport HAS étant quant à lui « sous presse ».

  3. robin_h permalink
    17/06/2011 6:11

    Merci de nous faire part de la publication de ce rapport HAS et de nous donner vos analyses.
    Leur recherche documentaire se discute en effet.
    Au sujet des essais cliniques concernant l’APA, les 5 mots « randomized controlled trial physical activity » inscrits dans la barre de recherche du site américain http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed
    fournissaient 8531 résultats (à passer ensuite à un deuxième crible) le 17 juin 2011.
    Ça correspondrait à une « équation PubMed » [tel que présenté en bas à droite dans la fenêtre « Search details »] telle que :
    (« randomized controlled trial »[Publication Type] OR « randomized controlled trials as topic »[MeSH Terms] OR « randomized controlled trial »[All Fields] OR « randomised controlled trial »[All Fields]) AND (« motor activity »[MeSH Terms] OR (« motor »[All Fields] AND « activity »[All Fields]) OR « motor activity »[All Fields] OR (« physical »[All Fields] AND « activity »[All Fields]) OR « physical activity »[All Fields])

    Trois ou quatre méthodologistes francophones (Boutron I, Tubach F, Giraudeau B, Ravaud P.) tentent de diffuser le « Zelen design » auprès des promoteurs d’essais cliniques concernant les thérapeutiques non-médicamenteuses, notez particulièrement :

    Giraudeau B.
    « L’essai clinique randomisé par grappes »
    M/S : médecine sciences 2004 ; 20 (3) : 363-6.
    accessible le 17 juin 2011 sur internet :
    URL :

    les 5 mots « cluster randomized trial physical activity » fournissent alors 163 résulats dans PubMed
    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=cluster%20randomized%20trial%20physical%20activity
    L’équation PubMed [tel que présenté en bas à droite dans la fenêtre « Search details »] serait alors :
    cluster[All Fields] AND (« random allocation »[MeSH Terms] OR (« random »[All Fields] AND « allocation »[All Fields]) OR « random allocation »[All Fields] OR « randomized »[All Fields]) AND (« clinical trials as topic »[MeSH Terms] OR (« clinical »[All Fields] AND « trials »[All Fields] AND « topic »[All Fields]) OR « clinical trials as topic »[All Fields] OR « trial »[All Fields]) AND (« motor activity »[MeSH Terms] OR (« motor »[All Fields] AND « activity »[All Fields]) OR « motor activity »[All Fields] OR (« physical »[All Fields] AND « activity »[All Fields]) OR « physical activity »[All Fields])

    « zelen design » dans PubMed fournit 58 résultats

    bibliographie (ordre chronologique de publication) partielle :
    1. Zelen M. A new design for randomized clinical trials. N. Engl. J. Med. 1979 mai 31;300(22):1242-5.
    2. Altman DG, Goodman SN. Transfer of technology from statistical journals to the biomedical literature. Past trends and future predictions. JAMA. 1994 juill 13;272(2):129-32.
    3. Torgerson DJ, Roland M. What is Zelen’s design? BMJ. 1998 févr 14;316(7131):606-606.
    4. Underwood M, Barnett A, Hajioff S. Cluster randomization: a trap for the unwary. Br J Gen Pract. 1998 mars;48(428):1089-90.
    5. Kerry S, Bland M. Cluster randomization. Br J Gen Pract. 1998 juin;48(431):1342-1342.
    6. Fayers PM, Jordhøy MS, Kaasa S. Cluster-randomized trials. Palliat Med. 2002 janv;16(1):69-70.
    7. Boutron I, Tubach F, Giraudeau B, Ravaud P. Différences méthodologiques dans les essais cliniques évaluant les traitements non pharmacologiques et pharmacologiques de l’arthrose de la hanche et du genou. JAMA-français. 2003;290(2):a10.
    8. Boutron I, Tubach F, Giraudeau B, Ravaud P. Blinding was judged more difficult to achieve and maintain in nonpharmacologic than pharmacologic trials. Journal of clinical epidemiology. 2004;57(6):543–50.
    9. Fowell A, Russell I, Johnstone R, Finlay I, Russell D. Cluster randomisation or randomised consent as an appropriate methodology for trials in palliative care: a feasibility study [ISRCTN60243484]. BMC Palliat Care. 2004;3:1-1.
    10. Giraudeau B. L’essai clinique randomisé par grappes. M/S : médecine sciences. 2004;20(3):363-6.
    11. Campbell MK, Thomson S, Ramsay CR, MacLennan GS, Grimshaw JM. Sample size calculator for cluster randomized trials. Comput. Biol. Med. 2004 mars;34(2):113-25.
    12. Farrin A, Russell I, Torgerson D, Underwood M. Differential recruitment in a cluster randomized trial in primary care: the experience of the UK back pain, exercise, active management and manipulation (UK BEAM) feasibility study. Clin Trials. 2005;2(2):119-24.
    13. Guittet L, Giraudeau B, Ravaud P. A priori postulated and real power in cluster randomized trials: mind the gap. BMC Med Res Methodol. 2005;5:25.
    14. Hahn S, Puffer S, Torgerson DJ, Watson J. Methodological bias in cluster randomised trials. BMC Med Res Methodol. 2005;5(1):10.
    15. Murphy AW, Esterman A, Pilotto LS. Cluster randomized controlled trials in primary care: an introduction. Eur J Gen Pract. 2006;12(2):70-3.
    16. Guittet L. planification des essais à unité de randomisation collective : impact du coefficient de corrélation intraclasse et d’une inégalité de taille de grappes [Internet]. Thèse de médecine 2006 sept 22;
    Available from: https://www.medecine.univ-paris5.fr/IMG/pdf/Guittet.pdf
    17. Elqasyr K. modélisation et analyse statistique des plans d’expérimentation séquentiels. 2008 nov 18;
    18. Forestier R, Desfour H, Tessier J-M, Francon A, Foote AM, Genty C, et al. Spa therapy in the treatment of knee osteoarthritis, a large randomised multicentre trial. Annals of the Rheumatic Diseases [Internet]. 2009 sept [cité 2010 févr 12];Available from: http://ard.bmj.com/content/early/2009/09/03/ard.2009.113209.abstract
    19. Giraudeau B, Ravaud P. Preventing bias in cluster randomised trials. PLoS Med. 2009 mai 26;6(5):e1000065.
    20. Westrom KK, Maiers MJ, Evans RL, Bronfort G. Individualized chiropractic and integrative care for low back pain: the design of a randomized clinical trial using a mixed-methods approach. Trials. 2010 automne;11:24-24.
    21. Bassler D, Briel M, Montori VM, Lane M, Glasziou P, Zhou Q, et al. Stopping Randomized Trials Early for Benefit and Estimation of Treatment Effects: Systematic Review and Meta-regression Analysis. JAMA. 2010 mars 24;303(12):1180-7.
    22. Weijer C, Grimshaw J, Taljaard M, Binik A, Boruch R, Brehaut J, et al. Ethical issues posed by cluster randomized trials in health research. Trials. 2011;12(1):100.

    Bon courage aux chercheurs !

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